Formulir Dana Abadi

INSTRUKSI TETAP

Kepada yth,

PT BANK MANDIRI (PERSERO)

CABANG : ………………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama                                                    : ………………………………………………………….

Alamat                                                  : ………………………………………………………….

Pemegang Rekening No                 : ………………………………………………………….

Dengan ini memberi instruksi tetap kepada PT BANK MANDIRI (Persero) Cabang    ……………………… ……………………………….,  untuk melakukan :

Pendebetan terhadap rekening  No : …………………………………………………….. dan selanjutnya mentransferkannya kepada :

Nama                                                    :  Farida A and Susila A qq IATEK

No Rekening                                        : 113 000 2244 618

Pada Bank                                           :  Mandiri

Sejumlah                                             : Rp ……………………………………………………..

Terbilang                                          : ………………………………………………………….

Setiap Tanggal                                   : ………………………………………………………….

Berita                                                    : ………………………………………………………….

Jika transfer jatuh pada hari Sabtu/Minggu/libur harap transfer dilakukan pada 1(satu) hari sebelum/ sesudahnya *)

Instruksi tetap ini berlaku efektif mulai tanggal ………………………………………… s/d  …………………………………………….., Kecuali jika terdapat pembatalan yang harus diterima Bank minimal  1(satu) hari kerja sebelum Instruksi Tetap tersebut dilaksanakan pada periode berjalan.

Pemberi Instruksi dengan ini menyatakan membebaskan Bank dari segala akibat yang ditimbulkan dengan pemberian dan pelaksanaan Instruksi Tetap ini.

Bank berhak untuk tidak melaksanakan Instruksi Tetap ini jika menurut Bank saldo pada rekening tidak efektif tersedia atau tidak mencukupi maupun dari sebab sebab lainnya  yang timbul di kemudian hari.

Segala Biaya yang timbul atas pemberian Instruksi Tetap ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi Instruksi.

Aturan pelaksanaan Instruksi Tetap ini merupakan satu kesatuan tak terpisahkan dengan ketentuan dan syarat syarat yang tercantum dalam masing masing formulir aplikasi yang disediakan Bank, dan kami dengan ini meyatakan setuju mengikatkan diri atas ketentuan dan syarat syarat dimaksud.

………………………., ……

Materai Rp 6.000,-

Nama / Ttd